аа) получение сочувствия, внимания и лучшего обследования;
бб) выход из неприятной ситуации, как, например, заключение, во-
енная служба, ненавистная работа, обязанность платить алименты;
вв) получение материальных выгод - пенсия, отпуск, свободное вре-
мя, которое можно выгодно использовать и экономически.
Утилитарная реакция может быть более или менее сознательной;
она может основываться на нетяжелом или на серьезном заболевании,
а иногда может наблюдаться и у здорового человека.
С этой точки зрения мы различаем следующие типы реакций:
Аггравация - преувеличение признаков заболевания и субъектив-
ных жалоб. Такое преувеличение может быть полностью сознательным,
но иногда скорее обусловлено эмоциональными мотивами более глубо-
кого происхождения, например, страхом, недоверием, чувством одино-
чества, безнадежности, ощущением, что врач ему не верит. Переходы от
сознательной к менее сознательной аггравации бывают довольно неза-
метными, а иногда даже трудно уловимыми. Примеры аггравации были
приведены также в главе об аутопластической картине болезни. Напри-
211
мер, больной, у которого были обнаружены небольшие артротические
изменения в пояснично-крестцовом отделе позвоночника, при приеме
Лассега преувеличивает болевую реакцию. Невротик с прерывистым
сном утверждает, что он вообще не спит. Мотивация аггравации может
быть преимущественно внешней, «объективной» или преимущественно
внутренней, субъективной. Пример внешней мотивации: больной хочет
отремонтировать свой дом, но ему жалко использовать для этого регу-
лярный отпуск, и поэтому он стремится получить листок нетрудоспо-
собности. В связи с этим он преувеличивает свои жалобы на старые хро-
нические ишиалгические признаки, имеющиеся у него в течение многих
лет вследствие выбухания межпозвоночного хрящевого диска, утверж-
дая, что в последнее время боли стали непереносимыми. Пример вну-
тренней мотивации: больной живет одиноко, страдает мигренью, от
врача он ожидал большего участия, хотел бы более часто жаловаться
врачу и поэтому преувеличивает свои жалобы, чтобы добиться этого.
Аггравацию и симуляцию можно установить путем сравнения объ-
ективных данных и субъективных жалоб и наблюдением за поведением
больного в ситуации, когда тот думает, что его поведение не расценива-
ется с медицинской точки зрения. Противоречия часто выявляются
лишь при повторном обследовании.
Симуляция - это притворство, при помощи которого стремятся
создать впечатление о наличии болезни и ее признаков. Она встречается
реже, чем аггравация. Как правило, к ней прибегают очень примитивные
лица, у которых ее можно открыть относительно легко, или, наоборот,
очень опытные и пронырливые и безответственые лица. Большой риск
для симулянта представляет то обстоятельство, что он стремится
к определенной выгоде, причем эта цель рано или поздно бывает обна-
ружена. Если он достигает своей цели, например, получает пенсию, су-
лящую ему обеспеченную жизнь с возможностью побочного заработкг
то это обстоятельство нельзя надолго утаить перед окружающими и пе-
ресмотр дела положит симуляции конец. Не следует торопиться с за-
ключением о симуляции до тех пор, пока врач окончательно не убедится
в правоте своих подозрений. Менее опытный врач всегда в таком случае
должен посоветоваться с более опытным коллегой. Особенно важно обо-
сновать и доказать симуляцию, когда о ней дают письменное заключе-
ние. В медицинском заключении более целесообразно слово «симуля-
ция» заменить формулировкой «сознательная продукция симптомов»
или «попытка сознательного изображения болезни».
Если мы уже сделали это обоснованное заключение, то без промед-
ления стремимся направить симулянта на правильный путь и дать ему
возможность мирного отступления, например, видимостью непродол-
жительного лечения, в процессе которого подчеркиваем важность его со-
трудничества и желания избавиться от болезни. Этот способ для симу-
лянта бывает более легким, чем открытое прекращение симуляции.
Приводим пример.
52-летний кондуктор трамвая поступил в психиатрическую клинику для
212
проведения трудовой экспертизы с жалобами на внезапную потерю па-
мяти, неспособность считать, читать и писать. Больной был подробно
обследован психиатрически и психологически; поведение пациента
и причудливые результаты исследования свидетельствовали о симуля-
ции. Пациенту было сообщено, что его состояние является временным,
рекомендовал ему и в дальнейшем «упражнять» память, счет, чтение
и писание. Было подчеркнуто, что таким образом пациент сам в значи-
тельной степени будет способствовать улучшению состояния своего здо-
ровья и что его состояние ни в коем случае не является поводом «для пе-
ревода на пенсию». Пациент согласился с таким заключением, его состо-
яние день ото дня стало улучшаться и, наконец, он был выписан в нор-
мальном состоянии. Позднее его видели в трамвае, где он оживленно
продавал билеты и шутил с пассажирами.
Лишь в тех случаях, где такой непрямой метод не дает успеха, мы
вполне открыто беседуем с симулянтом, вначале без свидетелей, и на-
стойчиво объясняем ему все общественные невыгоды, которые принесло
бы ему врачебное свидетельство о симуляции, и положительные сторо-
ны при прекращении симулирования. В большинстве случаев один из
этих методов оказывается успешным.
Более сложной бывает ситуация, когда письменное заключение о си-
муляции от специалиста получит участковый или заводской врач, кото-
рый бывает вынужден признать такого пациента трудоспособным.
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 100 101 102 103 104 105 106 107 108 109 110 111 112 113 114 115 116 117 118 119 120 121 122 123 124 125 126 127 128 129 130 131 132 133 134 135 136 137 138 139 140 141 142 143 144 145 146 147 148 149 150 151 152 153 154 155 156 157 158 159 160 161 162 163 164 165 166 167 168 169 170 171 172 173 174 175 176 177 178 179 180 181 182 183 184 185 186 187 188