Здесь действует механизм психической
проекции.
Различия между точкой зрения врача и больного
Врач склонен искать прежде всего объективные признаки заболевания.
Он старается ограничить анамнез до определения предпосылок для
дальнейшего соматического исследования. Но для больного в центре
внимания и интересов всегда стоит его субъективное, личное пережива-
ние болезни. Врач должен рассматривать эти субъективные ощущения
как реальные факторы, уловить переживания больного, понять и оце-
нить их, искать их причины, поддерживать их положительные стороны
и использовать их для содействия больного при обследовании и лечении.
Различия между точками зрения врача и больного закономерны и предо-
пределены их различной позицией в данной ситуации, различными ро-
лями. Однако врач обязан следить за тем, чтобы эти различия не переш-
ли в более глубокие и стойкие противоречия, которые ставили бы под
угрозу взаимоотношения медицинского персонала и больных, а тем са-
мым затрудняли бы оказание помощи больному.
I. ПСИХОЛОГИЯ БОЛЬНОГО
1. Аутопластическая картина болезни
Аутопластическая картина болезни в сущности является картиной су-
бъективного восприятия ее больным (Гольдшейдер, Лурия). В общем
она имеет следующие стороны:
- сензитивную (локальные боли и расстройства - по закону распро-
странения импульсов в более периферических отделах нервной систе-
мы);
- эмоциональную (страх, тревога, надежда, т. е. эмоциональные пе-
реживания);
- волевую (усилие справиться с болезнью, позаботиться об обследо-
вании и лечении);
- рациональную и информативную (знания о болезни и ее оценка).
Такое «горизонтальное расчленение» аутопластической картины
болезни, однако, является схематическим, в действительности психичес-
кие процессы всех этих областей переплетаются в различных комбина-
циях. Примером «вертикальной» связи является факт рационализации,
где рациональный компонент в большей или меньшей степени бессозна-
тельно управляется эмоциональными процессами. Например, больной
уклоняется от хирургического вмешательства и «объясняет» это тем,
что не верит в успешный исход операции, и при этом не признается что
главной причиной является страх перед операцией.
200
В аутопластической картине болезни весьма существенна связь ме-
жду субъективным и объективным.
Такая связь довольно сложна и далеко не так пряма, как это описы-
вается в учебниках по различным специальностям, т. е. в том смысле,
что будто бы определенному объему и тяжести объективного патологи-
ческого процесса соответствуют адекватно субъективные ощущения
больного. Роус сообщает о наблюдениях Салача, который в течение
3 лет проводил наблюдение за группой людей, посещавших участкового
врача, и не имевших никаких субъективных неприятных ощущений.
Однако почти все они имели какие-нибудь объективные клинические
симптомы. Цукшверт также подчеркивает, что большие сколиозы часто
протекают бессимптомно. Но, с другой стороны, он упоминает о том,
что некоторые, не имеющие значения ортопедические данные легко ста-
новятся для врача основой для быстрого объяснения симптомов, несмо-
тря на то, что жалобы больного этиологически бывают не связанными
с этими данными. Особенно это относится к разновидностям перехода
позвоночника от поясничного в крестцовый и к так называемым «шипи-
кам» на рентгеновских снимках позвоночника. Далее автор обращает
внимание на то, что «модерные» заболевания, такие, как, например,
остеохондроз, обладают магическим притяжением, особенно для ла-
бильных лиц. Вместе с Винценридом он обследовал 500 больных с ха-
рактерным несоответствием между длительными сильными болевыми
ощущениями и небольшими объективными изменениями. Психиатри-
ческое обследование и лечение у многих больных ускорили улучшение
состояния. Цукшверт сообщает о своих наблюдениях над молодыми
людьми, у которых «межпозвоночный диск» является большой модой.
Они очень изобретательно использовали свои агравированные, а иногда
и симулированные жалобы для того, чтобы получить освобождение от
занятий и физкультуры и иметь возможность чаще собираться своими
компаниями. В одном классе были исследованы трое 17-летних юношей
с незначительными объективными симптомами, которые жаловались на
боли в позвоночнике. Один из них признался, что он научился симулиро-
вать эти симптомы от своих одноклассников.
Интересное заключение вытекает из работы Йореса, который разо-
брал субъективные симптомы 200 больных, лечившихся в его терапевти-
ческой клинике, и пришел к выводу, что чем более органическим являет-
ся патологический процесс, следовательно, без функционального компо-
нента, тем меньше количество субъективных жалоб, т. е. между органи-
кой заболевания и количеством симптомов (за исключением метастази-
рующих процессов) имеется обратная пропорциональная зависимость.
Гадерман анализировал симптоматологию болезней кровообраще-
ния и пришел к заключению, что больные с действительной сердечной
недостаточностью имеют скорее склонность к диссимуляции, хотя,
с другой стороны, у некоторых лиц с хроническими заболеваниями по-
является повышенный эгоцентризм и продукция преимущественно пси-
хогенно обусловленной симптоматологии. Компенсированное органи-
ческое заболевание часто меньше отягощает обширные регуляторные
201
системы организма, чем функциональное расстройство без выявленного
органического основания.
2. Амбивалентные элементы при переживании болезни
Традиционное представление о болезни несет в себе характер чего-то
безусловно негативного.
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 100 101 102 103 104 105 106 107 108 109 110 111 112 113 114 115 116 117 118 119 120 121 122 123 124 125 126 127 128 129 130 131 132 133 134 135 136 137 138 139 140 141 142 143 144 145 146 147 148 149 150 151 152 153 154 155 156 157 158 159 160 161 162 163 164 165 166 167 168 169 170 171 172 173 174 175 176 177 178 179 180 181 182 183 184 185 186 187 188