У 3 больных нельзя
было исключить опухоли конского хвоста. Все они были прокон-
сультированы невропатологами и нейрохирургами.
По характеру доступа операции распределялись следующим
образом, гемиламинэктомия двух дужек-33, трех дужек-16,
ламинэктомия двух дужек-65, трех дужек-II. В 38 случаях
применялся трансдуральный подход с ревизией содержимого
спинномозгового канала, в 87 случаях - экстрадуральный подход.
У 71 больного операция завершилась задним спондилодезом.
Из 125 оперированных грыжа диска была обнаружена и уда-
лена у 97 (78%). Чаще всего грыжи находились парамедиально
(у 49); срединное их расположение выявлено у 20, латеральное-
Рис. 183. Миелограмма (о) и дискограмма (б) больного П. Задние грыжевые
выпячивания дисков на двух уровнях:
L,_r и Lr-S, с синдромом сдавления корешков конского хвоста.
у 28. По локализации грыжевые выпячивания распределялись при-
мерно одинаково на уровне 14-5 (у 47) и Ls-Si (у 42) и лишь у
5 - на уровне Ls-4, а у 3-на двух уровнях: Es-Si и L4-s (рис.
183). Свободно отделившиеся фрагменты диска были найдены
под продольной связкой или в эпидуральном пространстве у 6
больных. У одной из них обширный фрагмент диска (2х3 см)
был извлечен из крестцового канала после трепанации задней
стенки крестца. Тазовые нарушения (в основном со стороны мо-
чеиспускания), продолжающиеся у нее до операции в течение
4 мес, исчезли через 2 мес после вмешательства. Аналогичная на-
ходка (фрагмент диска в крестцовом канале) была обнаружена и
у другой больной, заболевшей за 2 года до операции остро, во
время выполнения упражнения йогов (так называемый плуг, ког-
да запрокинутые за голову ноги должны касаться пола). Гиперт-
рофия желтой связки обычно выявлялась на уровне грыжевого
выпячивания. В 28 случаях грыжи дисков обнаружены не были.
У 23 из этих больных имелись явления реактивного эпидурита, у
5-опухоль конского хвоста (невринома). Летальных исходов
среди оперированных нами больных не было.
Осложнения, связанные с операцией, встретились у 12 (10%)
больных. У 5 раны зажили вторичным натяжением; из них у 1
больной развился поверхностный некроз кожи вследствие ожога
или электрокоагуляции подкожных сосудов; у другого потребова-
лось удаление трансплантата. У 2 больных возникли парезы мышц
нижней конечности и у 4 наступило расстройство функций тазо-
вых органов. Эти осложнения были обусловлены травмой кореш-
ков и дурального мешка, а также кровотечением из перидураль-
ных вен во время операции. Возникший остеохондрит после дис-
кографии описан в соответствующем разделе.
По нашим наблюдениям, из всех мероприятий, применяемых
при задержке мочеиспускания, наилучшим является электрости-
муляция мочевого пузыря аппаратом <ЭСП-1> или <Альвар>.
Работами А. А. Вишневского и А. В. Лившица (1965-1969), а также
В. А. Торицина (1971) убедительно доказано, что электрический импу.чьсныи
ток позволяет выработать активный, относительно координированный и произ-
вольно управляемый акт мочеиспускания. Показанием к траисректальной элект-
ростимуляции мочевого пузыря является пенрогенпая дисфункция мочеиспуска-
ния с наличием остаточной мочи (более 50 мл) при сохраненной электрической
возбудимости детрузора. Противопоказания: надлобковый свищ, острая фазд
пнелонефрита и отсутствие элекгровозбудимости детрузора. Стимуляция проно-
дится в течение 25 ми;г в течение которых се 2 раза прерывают для 5-минут-
ного отдыха. Курс трансректальной электростимуляции составляет 10-12 дней.
Для предупреждения раздражения слизистой оболочки назначают масляные
клизмы или свечи. Трансректальная электростимуляция мочевого пузыря оказы-
вает также положительное влияние на мотопно-секреторную функцию кишеч-
ника. г г 1 г.
Ближайшие послеоперационные результаты у подавляющего
большинства больных оказались довольно обнадеживающими.
Острый болевой синдром исчез у 93 (75%), быстрый регресс не-
врологических расстройств в виде восстановления чувствительнос-
ти констатирован у 42 (33%). У половины больных остались ко-
решковые боли и положительные симптомы натяжения, но значи-
тельно менее выраженные, чем до операции, а умеренная боль в
пояснице осталась почти у всех. Парезы стоп, имеющиеся до
операции у 15 человек и связанные с оперативным вмешательст-
вом у 2, к моменту выписки оставались, а умеренно выраженные
тазовые расстройства в виде задержки мочеиспускания и стойких
запоров исчезли у 12 больных (в том числе у 3-после опера-
ции). Неполностью восстановились тазовые функции у 6 боль-
ных. Убольшяетва больных исчез сколиоз, у 8-также выра-
женный поясничный кифоз; 5 из них до операции ходили согну-
тыми под углом 90Ї. Парезы стоп, продолжающиеся до операции
больше 3 мес, считаются необратимыми, хотя в единичных случа-
ях мы наблюдали значительное улучшение и через полгода.
Отдаленные результаты после операции задним доступом про-
слежены нами у 120 больных со сроками наблюдения от 2 до II
лет. Эти результаты во многом зависели от трех факторов: опе-
рационных находок, характера оперативного вмешательства и дли-
тельности компрессии нервных элементов. Лучшие резульаты ока-
зались у больных, у которых обнаружилась легкоудаляемая гры-
жа диска, т. е. в стадии секвестрации, и особенно в тех случаях,
когда производилась задняя костнопластическая фиксация позво
316
ночника. Если выпячивание диска было незначительным, удаля-
лось с трудом и заболевание было длительным, а тем более при
отрицательных эксплорациях (полное отсутствие грыжи), резуль-
таты в основном были неудовлетворительными даже при сочета-
нии с задней фиксацией.
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 100 101 102 103 104 105 106 107 108 109 110 111 112 113 114 115 116 117 118 119 120 121 122 123 124 125 126 127 128 129 130 131 132 133 134 135 136 137 138 139 140 141 142 143 144 145 146 147 148 149 150 151 152 153 154 155 156 157